搬入車両簿

                                                                     令和　　年　　月　　日　
志木地区衛生組合管理者　様　

所 在 地
事業者　名　　称                     印
　                  代表者氏名

№	車両登録番号
(ナンバープレート)	空車重量（kg）
最大積載量（kg）	
１		　　　　　　　　　　　　	
			
２			
			
　 ３			
			
４			
			
５			
			
６			
			
　     ※車検証の写しを添付すること。
　※構成市（志木市・新座市・富士見市）別に提出すること。
  ※車両数により行数を増やし「№」の欄に通し番号を記入すること。